Online aanvraagformulier

Vul onderstaand formulier in om uw abonnement aan te vragen. Wij nemen binnen 24 uur contact met u op.

Bedrijfsgegevens

Volledige bedrijfsnaam *
Vestigingsadres *
Postcode *
Woonplaats *
E-mailadres *
Telefoonnummer organisatie *
KVK nummer
Website

Persoonsgegevens

Contactpersoon 1

Naam *
Mobiele telefoonnummer *
E-mailadres voor afwikkeling *
Functie *

Contactpersoon 2

Naam *
Mobiele telefoonnummer *
E-mailadres voor afwikkeling *
Functie *

Abonnement & betaling

Abonnement *
Rapportage per e-mail (kan naar één of meerdere e-mailadressen) *
Scheid meerdere e-mailadressen met een komma
Ingangdatum abonnement *
IBAN voor automatische incasso *

Ondertekening

Datum ondertekening *

Ondergetekende verklaart zich akkoord met de algemene voorwaarden en machtigt Telecount B.V. om, tot wederopzegging, doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank. Indien u het niet eens bent met een afschrijving, dan kunt u deze tot acht weken na die tijd terugboeken. Neem hiervoor contact op met uw bank.

Naam ondertekenaar *